Behandling av revmatoid artritt

Den symptommodifiserende medikamentelle behandling tar sikte på å redusere smerter, stivhet og andre subjektive symptomer. Den sykdomsmodifiserende behandlingen er viktig for å hindre sykdomsutvikling, spesielt utvikling av funksjonsproblemer og leddestruksjoner. Behandling med legemidler må ledsages av en funksjonsorientert biopsykososial tilnærming til pasientens helseproblemer. Dette foregår vanligvis som et teamarbeid som involverer lege, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, farmasøyt, ortopediingeniør og av og til andre faggrupper.
Ved mistanke om revmatoid artritt (leddhevelse i tre eller flere ledd, forsterket mistanke ved revmatoid faktor og akuttfasereaksjon) skal pasienten henvises til revmatologisk poliklinikk/avdeling så raskt som mulig for diagnostikk og vurdering av behandlingsopplegg. Tidlig igangsetting med sykdomsmodifiserende behandling (spesialistoppgave) er viktig for å hindre eller bremse utvikling av skader på bein og brusk. Ved episoder med forverrelse i sykdomsforløpet (økende antall hovne ledd, akuttfasereaksjon, økende funksjonsproblemer) bør pasientene også henvises for en ny spesialistvurdering.

Symptommodifiserende medikamentell behandling.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID) har en raskt innsettende effekt, gir redusert hevelse, stivhet og smerter, men har neppe effekt på selve sykdomsutviklingen. Midlene er også viktige for å kunne muliggjøre trening og fysisk aktivitet. NSAID kan inndeles i to grupper; tradisjonelle NSAID som hemmer både COX-1 og COX-2, og koksiber som hemmer COX-2 uten å påvirke COX-1 i terapeutiske doser.

Rene analgetika brukes som tilleggsmedikasjon ved smerter som ikke kontrolleres tilfredsstillende av NSAID. Paracetamol er det vanligst brukte analgetikum, men fenazon kan være et alternativ. Kombinasjonspreparater med for eksempel kodein kan være nødvendig hos noen pasienter. Noen vil også kunne ha nytte av tramadol. Mange leddgiktpasienter bruker NSAID fast og skal derfor advares mot tilleggsmedikasjon av lavdose ibuprofen, naproksen, acetylsalisylsyre og liknende prostaglandinsyntesehemmere som selges i håndkjøp.

Glukokortikoider i lave doser har en betennelsesdempende effekt og kan derfor vurderes som alternativ til NSAID, særlig hos pasienter med høy sykdomsaktivitet og som har økt risiko for alvorlige bivirkninger av NSAID. Vanlig døgndose er i størrelsesorden 5-10 mg prednisolon. Man bør alltid tilstrebe en så lav dose som mulig. Ved systemiske komplikasjoner er det aktuelt med høye doser. Av og til brukes steroidpulsterapi, f.eks. 500-1000 mg metylprednisolon intravenøst hvert annet døgn i tre døgn (sykehusbehandling).
Flere undersøkelser har vist at glukokortikoider i lave doser (5-10 mg pr dag) også kan bremse røntgenologisk progresjon. Man bør være forsiktig med kombinasjon av høye doser glukokortikoider og tradisjonelle NSAID (økt risiko for magesår). Pasienter som bruker glukokortikoider skal monitoreres med tanke på osteoporoseutvikling og ev. ha forebyggende behandling (kalsium, D-vitamin og bisfosfonater).
Glukokortikoider brukes også lokalt (intraartikulært og periartikulært). Det er fortsatt ikke avklart hvor mange injeksjoner som kan gis i et ledd, uten at det inntreffer bruskskade. Tilbøyeligheten de senere år har gått i retning av at man er mer aggressiv med flere gjentatte intraartikulære steroidinjeksjoner.
Risikoen for septisk artritt er svært liten når injeksjonen utføres under aseptiske forhold.

Sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (disease modifying antirheumatic drugs = DMARD). Denne gruppen omfatter hydroksyklorokin/klorokin, gullpreparater (aurotiomalat, auranofin), sulfasalazin, penicillamin, azatioprin, metotreksat, klorambucil, cyklofosfamid, ciklosporin, leflunomid. Biologiske legemidler (TNF-blokkerende legemidler (etanercept, adalimumab og infliksimab) og B-cellehemmende legemiddel (rituximab)) anvendes som sykdomsmodifiserende midler (TNF = tumornekrosefaktor, se) hos pasienter med aktiv sykdom som ikke har respondert tilfredsstillende på behandling med metotreksat eller annen DMARD-behandling. Anakinra (interlevkin-1 reseptor antagonist) hører også til gruppen av biologiske midler, men har fått mindre anvendelse enn de TNF-blokkerende legemidlene. Rituximab er aktuelt som legemiddel hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på TNF-blokkerende legemidler.

DMARD kan kombineres med NSAID og med glukokortikoider samt rene analgetika. For de fleste DMARD har placebokontrollerte studier vist effekt på røntgenologisk progresjon. I tillegg til den sykdomsmodifiserende effekten har også DMARD effekt på pasientens symptomer og funksjonsevne. Dette er effekt som kommer i tillegg til effekten som oppnås gjennom bruk av NSAID.

Indikasjon for behandling med DMARD skal vurderes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet. Dette er en spesialistoppgave og betyr igjen at pasienter med nyoppdaget revmatoid artritt (eller pasienter med mistanke om revmatoid artritt) skal henvises til revmatolog så tidlig som mulig.

For alle DMARD gjelder at bivirkninger er relativt vanlig; en del pasienter har ingen effekt av midlene, og det er også mulig at effekten taper seg over tid. Derfor vil en relativt stor andel av pasientene seponere sykdomsmodifiserende behandling i løpet av 1-2 år. Dette betyr at behandlende lege alltid må være åpen for skifte av legemiddel/regime hvis den pågående DMARD-behandling gir bivirkninger eller har utilstrekkelig effekt.
Pasienter med effekt av behandlingen bør fortsette å bruke DMARD over lang tid. Det er vist at seponering hos pasienter i partiell eller fullstendig remisjon, leder til økt risiko for sykdomsoppbluss.

Kombinasjonsbehandling med ulike DMARD brukes i økende utstrekning. Kombinasjoner med best dokumentert effekt har metotreksat som basisbehandling med tillegg av enten ciklosporin eller sulfasalazin/hydroksyklorokin. Nye biologiske legemidler (TNF-blokkerende legemidler og rituximab) har også bedre effekt kombinert med metotreksat enn brukt alene.
Prednisolon i lav dose (5-10 mg) kan også regnes som et sykdomsmodifiserende legemiddel pga. den påviste bremsende effekten på radiologisk progresjon av leddforandringer.

Prognose:
Prognosen ved revmatoid artritt er varierende. Oppfølgingsstudier har vist at man på gruppenivå kan oppnå god stabilitet av pasientens symptomer og funksjonsevne ved å ha en pågående innstilling til behandling med DMARD etter retningslinjene ovenfor, supplert med lavdose prednisolon og dessuten bruke symptommodifiserende behandling, samt ulike funksjonsfremmende tiltak (fysioterapi, ergoterapi, sykdomsmestring osv.). Imidlertid er det også vist at røntgenologiske forandringer kan utvikle seg selv om sykdomsaktiviteten tilsynelatende bringes under kontroll.
Langtidsstudier av pasienter gjort i sykehusmaterialer på 80-tallet viste forverret funksjonsevne og økt mortalitet (livsforkortning 5-10 år) sammenliknet med forventet levetid i normalbefolkningen. Det er ukjent om man også påvirker den virkelige langtidsprognosen ved aktiv og aggressiv sykdomsmodifiserende behandling.
Like viktig som diagnose er det å identifisere prognostiske markører ved sykdomsstart og skreddersy behandlingen i forhold til risikofaktorer for alvorlig sykdomsutvikling. Prognostisk uheldige markører er:
- Tegn til aktiv inflammasjon med mange hovne ledd
- Høy SR og CRP
- Tidlig fysisk funksjonstap målt ved hjelp av et av de internasjonalt aksepterte instrumenter for måling av helserelatert livskvalitet
- Revmatoid faktor og/eller anti-CCP
- Tidlig påvisning av strukturelle forandringer (erosjoner/usurer) ved hjelp av røntgenundersøkelse, MRI eller ultralyd.

Pasienter med markører for alvorlig sykdomsforløp skal alltid vurderes med tanke på DMARD-behandling. Det er særlig viktig at pasienter med nyoppstått revmatoid artritt med utslag på noen av markørene nevnt ovenfor vurderes raskt (innen 12 uker fra sykdomsstart) av revmatolog med tanke på behandling med sykdomsmodifiserende legemidler, først og fremst metotreksat.

Kontroll og oppfølging:
Pasienter med revmatoid artritt har en potensielt alvorlig progredierende sykdom og skal derfor overvåkes nøye, både på primær- og spesialisthelsetjenestenivå. Alle aktuelle medikamentelle behandlingsformer har potensielle bivirkninger, og det finnes derfor retningslinjer for blod- og urinprøvekontroller for alle slike legemidler. Det er også viktig å gjøre effektevalueringer under behandlingsforløpet, slik at behandlingen kan justeres i henhold til effekt og toleranse. Det er vanlig å skifte fra ett sykdomsmodifiserende legemiddel til et annet, og ev. skifte fra monoterapi til kombinasjonsterapi.
Vanligvis foregår oppfølging i et samarbeid mellom lege i kommunehelsetjenesten og revmatolog, hvor revmatologen gir retningslinjer for kontroll og selv tar stilling til behandlingsindikasjon.

Aktuelle parametre for å måle behandlingseffekt omfatter:
- Pasientens og legens totalvurdering av sykdomsaktivitet
- Pasientens fysiske funksjonsevne målt ved hjelp av spørreskjema
- Antall hovne og antall smertefulle/ømme ledd
- Akuttfasereaksjon
- Røntgenologiske leddforandringer.

Referanser:

Norsk legemiddelhåndbok 2007.4  

Pasientforening

Norsk Revmatikerforbund NRF

www.revmatiker.no